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療育キャンプ映画館へGO!
お申し込みフォーム
※申し込み代表者の方は、保護者または支援者など、本人へ引率できる成人した方でお願いします。
代表者氏名(ふりがな)
続柄
保護者
支援者
きょうだい
親戚
当日連絡ができる電話番号
育成会会員
北見市手をつなぐ育成会 会員
他地域の育成会 会員
一般(育成会に所属していない方)
★申し込み完了の返信をご希望しますか?
申し込み完了メール
希望する
希望しない
※返信が必要な方はメールアドレスをご記入ください。
メールアドレス
※返信が必要な方は育成会からのメールを受け取れる状態に設定してください。
★ご本人の参加者について
氏名(ふりがな)
所属先(事業所名、学校名など)
学年(年齢)
連絡事項
連絡事項はありません。
車いす席を希望します。
トイレ介助のボランティアを希望します。
その他(下の欄へ内容を記入ください。)
連絡事項の”その他”の内容
ご一緒される参加者について
★参加者①
氏名(ふりがな)
続柄
本人
保護者
きょうだい
支援者
所属先(事業所名、学校名など)
学年(年齢)
連絡事項
連絡事項はありません。
車いす席を希望します。
トイレ介助のボランティアを希望します。
その他(下の欄へ内容を記入ください。)
連絡事項の”その他”の内容
★参加者②
氏名(ふりがな)
続柄
本人
保護者
きょうだい
支援者
所属先(事業所名、学校名など)
学年(年齢)
連絡事項
連絡事項はありません。
車いす席を希望します。
トイレ介助のボランティアを希望します。
その他(下の欄へ内容を記入ください。)
連絡事項の”その他”の内容
★参加者③
氏名(ふりがな)
続柄
本人
保護者
きょうだい
支援者
所属先(事業所名、学校名など)
学年(年齢)
連絡事項
連絡事項はありません。
車いす席を希望します。
トイレ介助のボランティアを希望します。
その他(下の欄へ内容を記入ください。)
連絡事項の”その他”の内容
★参加者④
氏名(ふりがな)
続柄
本人
保護者
きょうだい
支援者
所属先(事業所名、学校名など)
学年(年齢)
連絡事項
連絡事項はありません。
車いす席を希望します。
トイレ介助のボランティアを希望します。
その他(下の欄へ内容を記入ください。)
連絡事項の”その他”の内容
★参加者⑤
氏名(ふりがな)
続柄
本人
保護者
きょうだい
支援者
所属先(事業所名、学校名など)
学年(年齢)
連絡事項
連絡事項はありません。
車いす席を希望します。
トイレ介助のボランティアを希望します。
その他(下の欄へ内容を記入ください。)
連絡事項の”その他”の内容
★その他、ご質問などがございましたら、メッセージの欄にご記入ください。
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